Panchayat:Repo18/vol1-page0998
(3-ാം ചട്ടം (2)-ാം ഉപചട്ടം കാണുക) ....................................... എന്ന ഞാൻ...............................പഞ്ചായത്തിലേക്ക്/മുനിസിപ്പൽ കൗൺസിലിലേക്ക്/ മുനിസിപ്പൽ കോർപ്പറേഷൻ കൗൺസിലിലേക്ക് ............................................എന്ന വാർഡിൽ നിന്ന്.................... ൽ നടന്ന തിരഞ്ഞെടുപ്പിൽ...........................എന്ന ചിഹ്നത്തിൽ
(എ)......................... എന്ന രാഷ്ട്രീയകക്ഷിയുടെ സ്ഥാനാർത്ഥിയായി /
(ബി)എന്ന രാഷ്ട്രീയകക്ഷിയുടെ പിന്തുണയുള്ള സ്വതന്ത്ര സ്ഥാനാർത്ഥിയായി/
സി) ........................എന്ന സഖ്യത്തിന്റെ പിന്തുണയുള്ള സ്വതന്ത്ര സ്ഥാനാർത്ഥിയായി /
(ഡി) ഒരു രാഷ്ടീയ കക്ഷിയുടെയോ സഖ്യത്തിന്റെയോ പിന്തുണയില്ലാത്ത സ്വതന്ത്ര സ്ഥാനാർത്ഥിയായി,
മത്സരിച്ച് പഞ്ചായത്തംഗമായി / മുനിസിപ്പൽ / കോർപ്പറേഷൻ കൗൺസിലറായി തിരഞ്ഞെടു ക്കപ്പെട്ട വ്യക്തിയാണെന്ന് ഇതിനാൽ സത്യപ്രസ്താവന ചെയ്തതുകൊള്ളുന്നു.
2. ഞാൻ ഉൾപ്പെടുന്ന............................. എന്ന സഖ്യത്തിൽ............................ എന്ന രാഷ്ട്രീയ കക്ഷികൾ ഉൾപ്പെടുന്നു/ യാതൊരു രാഷ്ട്രീയ കക്ഷിയും ഉൾപ്പെടുന്നില്ല.
3. ഞാൻ ഉൾപ്പെടുന്ന സഖ്യത്തിലെ മറ്റംഗങ്ങൾ താഴെപ്പറയുന്നവരാണ്.
(i)ശ്രീ..................................................... (............................ വാർഡ്)
(ii)ശ്രീ.....................................................(............................വാർഡ്)
(iii)ശ്രീ....................................................(........................... വാർഡ്) ഒപ്പും പേരും വിലാസവും
സ്ഥലം..........................
തീയതി.........................