Panchayat:Repo18/vol1-page0361
പട്ടികയിൽ എന്റെ പേര് ഉൾപ്പെട്ടിട്ടുണ്ടാകാം എന്നും അങ്ങനെയുണ്ടെങ്കിൽ അത് ആ വോട്ടർ പട്ടികയിൽ നിന്നും ഒഴിവാക്കണമെന്നും ഞാൻ അഭ്യർത്ഥിക്കുന്നു.
(മേൽവിലാസം)..........................................................
.........................................................................................
.......................................................................................
അവകാശവാദി ഉൾപ്പെടുത്താൻ അപേക്ഷിച്ചിട്ടുള്ള വോട്ടർ പട്ടികയിൽ ഉൾപ്പെട്ടിട്ടുള്ള കുടുംബാംഗ
ത്തിന്റെയോ അല്ലെങ്കിൽ തൊട്ടടുത്ത താമസക്കാരന്റെയോ ഉൾക്കുറിപ്പ് വിവരണം.
വോട്ടർ പട്ടികയിലെ ക്രമ നമ്പർ | പേര് | ബന്ധം
(കുടുംബാംഗം/മറ്റുള്ളവർ) |
|
സ്ഥലം.................. അവകാശവാദിയുടെ ഒപ്പ് അല്ലെങ്കിൽ
തീയതി................... വിരലടയാളം
കുറിപ്പ്-വ്യാജമെന്ന് താൻ ഒന്നുകിൽ അറിയുന്നതോ അല്ലെങ്കിൽ അപ്രകാരം വിശ്വസിക്കുന്നതോ അഥവാ സത്യമാണെന്ന് വിശ്വസിക്കാത്തതോ ആയ വ്യാജമായ പ്രസ്താവനയോ പ്രഖ്യാപനമോ നടത്തുന്ന ഏതൊരാളും 1994-ലെ കേരള പഞ്ചായത്ത് രാജ് ആക്റ്റ് (1994-ലെ 13) 27-ാം വകുപ്പ് പ്രകാരം ശിക്ഷാർഹനാണ്.
.....................................സുഷിരങ്ങൾ................................
ശ്രീ/ശ്രീമതി/കുമാരി.......................................മേൽവിലാസം.....................................
.......................................................ന്റെ 4-ാം നമ്പർ ഫാറത്തിലുള്ള അപേക്ഷ.
(എ.) സ്വീകരിക്കുകയും അയാളുടെ/അവരുടെ പേര് വോട്ടർ പട്ടികയിൽ .........................................
ക്രമനമ്പർ ആയി ഉൾപ്പെടുത്തുകയും ചെയ്തിട്ടുണ്ട്.
(ബി)..............................................................................
.....................................................................................കാരണത്താൽ നിരസിച്ചിട്ടുണ്ട്.
തിരഞ്ഞെടുപ്പ് രജിസ്ട്രേഷൻ ആഫീസർ
തീയതി................ ...............................ഗ്രാമപഞ്ചായത്ത്
.....................................സുഷിരങ്ങൾ................................
സ്വീകർത്താവ്
തിരഞ്ഞെടുപ്പ് രജിസ്ട്രേഷൻ ഓഫീസർ,
......................................................................
(ഗ്രാമപഞ്ചായത്തിന്റെ പേര്)
സ്ഥലം
ഈ കോളത്തിൽ സമീപകാലത്തെടുത്ത പാസ്പോർട്ട്സൈസ് ഫോട്ടോ (3.5 cm x 4.5 cm) മുഖം വ്യക്തമായി കാണത്തക്ക രീതിയിലുള്ളത് പതിക്കേണ്ടതാണ് |
ജില്ല
സംസ്ഥാനം
സർ,
..........................................................ഗ്രാമപഞ്ചായത്തിലെ ..............................................നിയോജകമണ്ഡലത്തിലെ
![]() |
ഈ താൾ 2018 -ലെ പഞ്ചായത്ത് റെപ്പോ നിർമ്മാണം യജ്ഞത്തിന്റെ ഭാഗമായി സൃഷ്ടിച്ചതാണ്. |