Panchayat:Repo18/vol1-page0366
തടസ്സക്കാരന്റെ ഒപ്പും/വിരലടയാളം (പൂർണ്ണമായ തപാൽ മേൽവിലാസം)
............................................................ ............................................................
തീയതി................................................
എതിർക്കപ്പെടുന്നതായ പേര് ഉൾപ്പെട്ടിട്ടുള്ള വോട്ടർ പട്ടികയിൽ പാർട്ട് നമ്പർ .......................ൽ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ക്രമനമ്പരായി പേര് ഉൾപ്പെടുത്തിയിട്ടുള്ള ഒരു സമ്മതിദായകനാണ് ഞാൻ. ഞാൻ ഈ ആക്ഷേപത്തെ പിൻതാങ്ങുകയും മേലൊപ്പ് വയ്ക്കുകയും ചെയ്യുന്നു.
സമ്മതിദായകന്റെ ഒപ്പ്
പേര് (പൂർണ്ണമായി).....................................
....................................................................
കുറിപ്പ്:- വ്യാജമെന്ന് താൻ ഒന്നുകിൽ അറിയുന്നതോ അല്ലെങ്കിൽ അപ്രകാരം വിശ്വസിക്കുന്നതോ അഥവാ സത്യമാണെന്ന് വിശ്വസിക്കാത്തതോ ആയ വ്യാജമായ പ്രസ്താവനയോ പ്രഖ്യാപനമോ നടത്തുന്ന ഏതൊരാളും 1994-ലെ കേരള പഞ്ചായത്ത് രാജ് ആക്റ്റ് (1994-ലെ 13) 27-ാം വകുപ്പു പ്രകാരം ശിക്ഷാർഹനാണ്. .......................................സുഷിരങ്ങൾ..................................
എടുത്ത നടപടി സംബന്ധിച്ച അറിയിപ്പ്
(ശീ/(ശീമതി/കുമാരി................................. മേൽവിലാസം..............................................
ഫോറം 5-ൽ ബോധിപ്പിച്ച ആക്ഷേപം-
(എ.) അംഗീകരിക്കുകയും "പാർട്ട് നമ്പർ......................-ൽ ക്രമനമ്പർ..............-ൽ" കാണുന്ന പ്രകാരമുള്ള ശ്രീ./ശീമതി/കുമാരി............................ന്റെ/യുടെ പേര് നീക്കം ചെയ്തിട്ടുള്ളതുമാണ്.
(ബി).............................................. കാരണത്താൽ നിരസിച്ചു.
തിരഞ്ഞെടുപ്പ് രജിസ്ട്രേഷൻ ആഫീസർ,
തീയതി.................................മേൽവിലാസം.......................................
- പേര് ഉൾപ്പെടുത്തുന്നതിനെതിരെ ഒന്നാമത്തെ രീതിയിലും പേര് ഉൾപ്പെടുത്തിയതിനെതിരെ രണ്ടാമത്തെ രീതിയിലും മാത്രം പൂരിപ്പിക്കുക. ആവശ്യമില്ലാത്തത് വെട്ടിക്കളയുക].
[ഫാറം 6
[ചട്ടങ്ങൾ 11(3)-ഉം, 25-ഉം കാണുക]
ഉൾക്കുറിപ്പിലെ വിശദാംശത്തിനെതിരെയുള്ള ആക്ഷേപം
സ്വീകർത്താവ്
തിരഞ്ഞെടുപ്പ് രജിസ്ട്രേഷൻ ഓഫീസർ,
സർ,
ജില്ല
ഗ്രാമപഞ്ചായത്ത്
നിയോജക മണ്ഡലം ഭാഗം നമ്പർ
വോട്ടർപട്ടികയിൽ ..................................ക്രമനമ്പരായി എന്നെ സംബന്ധിച്ച ".................................." എന്ന ഉൾക്കുറിപ്പ് ശരിയല്ല എന്നു ബോധിപ്പിക്കുന്നു. അത് താഴെപ്പറയുംപ്രകാരം തിരുത്തേണ്ടതാണ്-