Panchayat:Repo18/vol1-page0362
താമസക്കാരനായ ഞാൻ, ഈ ഫാറത്തിലെ (എച്ച്) എന്ന ഇനത്തിൽ വിവരിച്ചിട്ടുള്ള പ്രകാരം, എന്റെ പേർ സമ്മതിദായക പട്ടികയിൽ ഉൾപ്പെടുത്തണമെന്ന് അപേക്ഷിക്കുന്നു. ഭാഗം I l. സമ്മതിദായക പട്ടികയിൽ ഉൾപ്പെടുത്തുന്നതിനുള്ള എന്റെ അവകാശവാദത്തിന് ഉപോത് ബലകമായ വിവരങ്ങൾ ചുവടെ ചേർക്കുന്നു.
(എ) പേര്....................................
(ബി) മദ്ധ്യത്തിലുള്ള പേര്...............................
(സി) വിളിപ്പേര്
(ഡി) ജനനത്തിയതി തീയതി........... മാസം...........വർഷം
(ഇ) പുരുഷൻ/ സ്ത്രീ
(എഫ്) ജനനസ്ഥലം
(I) വില്ലേജ്/ടൗൺ
(ii) ജില്ല
(iii) സംസ്ഥാനം
(ജി) അച്ഛന്റെ/അമ്മയുടെ/ഭർത്താവിന്റെ പേര്
(എച്ച്) കേരളത്തിൽ സാധാരണ താമസിക്കുന്ന സ്ഥലം
(പാസ്പോർട്ടിൽ രേഖപ്പെടുത്തിയ പ്രകാരമുള്ള പൂർണ്ണമായ വിലാസം)
(i) വീട്ടുനമ്പർ
(ii) തെരുവ്/പ്രദേശം/മുറി/റോഡ്
(iii) ടൗൺ/വില്ലേജ്
(iv) തപാലാഫീസ്
(V) പിൻകോഡ്
(vi) താലൂക്ക്
(vii)ജില്ല
(ഐ) നിലവിലുള്ള ഇൻഡ്യൻ പാസ്പോർട്ട് സംബന്ധിച്ച വിശദാംശങ്ങൾ
(i) നമ്പർ
(ii) വിതരണം ചെയ്ത സ്ഥലം
(iii) വിതരണം ചെയ്ത തീയതി
(iv) കാലാവധി അവസാനിക്കുന്ന തീയതി
വിശദീകരണം:- അപേക്ഷ തപാൽ മുഖേനയാണ് അയയ്ക്കുന്നതെങ്കിൽ മുകളിൽ ഇനം (എ.) മുതൽ (ഐ) വരെ നൽകിയിട്ടുള്ള വിവരങ്ങൾക്ക് ആധാരമായ പാസ്പോർട്ടിലെ പ്രസക്തമായ പേജുകളുടെ സ്വയം സാക്ഷ്യപ്പെടുത്തിയ പകർപ്പുകൾ നൽകേണ്ടതും നേരിട്ടു ഹാജരാക്കുന്ന പക്ഷം അസ്സൽ പാസ്പോർട്ട് രജിസ്ട്രേഷൻ ഓഫീസർ മുമ്പാകെ ഹാജരാക്കേണ്ടതുമാണ്.
(ജെ) നിലവിൽ താമസിക്കുന്ന രാജ്യത്തിന്റെ വിസ സംബന്ധമായ വിശദവിവരങ്ങൾ:-
(i) നമ്പർ
(ii) തരം (സിംഗിൾ എൻട്രി/മൾട്ടിപ്പിൾ എൻട്രി/ടൂറിസ്റ്റ/വർക്ക് വിസ മുതലായവ)
(iii) വിതരണം ചെയ്ത തീയതി
(iv) വിതരണം ചെയ്ത സ്ഥലം
(v) കാലാവധി അവസാനിക്കുന്ന തീയതി
(v) വിതരണം ചെയ്ത അധികാരസ്ഥലത്തിന്റെ പേര് :