Panchayat:Repo18/vol1-page0571

സ്ഥാപനം നടത്തുന്ന ആളിന്റെ

പേരും മേൽവിലാസവും

                                                                        സെക്രട്ടറിയുടെ ഒപ്പും പേരും

സ്ഥലം:

തീയതി:

(ഗ്രാമപഞ്ചായത്തിന്റെ സീൽ)

ബാധകമല്ലാത്തത് വെട്ടിക്കളയുക

                                                               ====ഫോറം 4====

(4-ാം ചട്ടം (2)-ാം ഉപചട്ടം കാണുക)

നിലവിലുള്ള ഒരു സ്വകാര്യ ആശുപത്രിയോ സ്വകാര്യ പാരാമെഡിക്കൽ സ്ഥാപനമോ ഗ്രാമപഞ്ചായത്തിൽ രജിസ്റ്റർ ചെയ്യുന്നതിനുള്ള അപേക്ഷ

1 അപേക്ഷകന്റെ പേരും വിലാസവും

2. നിലവിലുള്ള സ്വകാര്യ ആശുപത്രിയുടെ/

സ്വകാര്യ പാരാമെഡിക്കൽ സ്ഥാപനത്തി

ന്റെ പേരും വിലാസവും

3. സ്ഥാപനം ആരംഭിച്ച തീയതി

4. സ്ഥാപനത്തിന്റെ പ്രവർത്തനത്തിന്റെസ്വഭാവം

5. ആശുപത്രിയാണെങ്കിൽ കിടക്കകളുടെ എണ്ണം

6. സ്ഥാപനത്തിൽ ജോലി ചെയ്യുന്ന

(1) ഡോക്ടർമാരുടെ എണ്ണം

(2) മറ്റു ജീവനക്കാരുടെ എണ്ണം (ഇനം തിരിച്ച്)

7. പരിശീലന കേന്ദ്രമാണെങ്കിൽ പരി

ശീലനം നൽകപ്പെടുന്ന വിഷയങ്ങളും

പരിശീലന സൗകര്യങ്ങളും പരിശീ

ലനാർത്ഥികളുടെ എണ്ണവും

8. രജിസ്ട്രേഷൻ ഫീസ് അടച്ചതു

സംബന്ധിച്ച വിവരങ്ങൾ

                                                                                                                                       അപേക്ഷകന്റെ ഒപ്പ്

സ്ഥലം:

തീയതി

                                   ====ആഫീസ് ആവശ്യത്തിന്====

1. അപേക്ഷ ലഭിച്ച തീയതി

2. രജിസ്ട്രേഷൻ ഫീസ് അടച്ചി ട്ടുണ്ടോ

ഇല്ലയോ എന്ന വിവരം

3. അന്വേഷണ റിപ്പോർട്ട്

4. രജിസ്ട്രേഷൻ നമ്പരും തീയതിയും

                                                                                  സെക്രട്ടറിയുടെ ഒപ്പ്