Panchayat:Repo18/vol1-page0406

6. വയസ്

7. തപാൽ മേൽവിലാസം

8. നാമനിർദ്ദേശകന്റെ പൂർണ്ണമായ പേർ

9. വോട്ടർപട്ടികയിലെ നാമനിർദ്ദേശകന്റെ നമ്പരും നിയോജകമണ്ഡലവും പഞ്ചായത്തും സംബന്ധിച്ച വിവരങ്ങൾ

10. സ്ഥാനാർത്ഥിക്ക് ഏതെങ്കിലും രാഷ്ട്രീയ പാർട്ടിയു മായി ബന്ധമുണ്ടെങ്കിൽ ആ പാർട്ടിയുടെ പേർ

11. ചിഹ്നങ്ങൾ മുൻഗണനാ ക്രമത്തിൽ

1.

2.

3.

നാമനിർദ്ദേശകന്റെ പ്രഖ്യാപനം

.................................. ഗ്രാമ പഞ്ചായത്ത് / ബ്ലോക്ക് പഞ്ചായത്ത് / ജില്ലാ പഞ്ചായത്ത് ......... -ാം നിയോജക മണ്ഡലത്തിലെ വോട്ടർ പട്ടികയിലെ ................നമ്പർ സമ്മതിദായകനായ ഞാൻ ഈ നാമ നിർദ്ദേശ പ്രതികയിൽ പറയുന്ന സ്ഥാനാർത്ഥിയെ നാമനിർദ്ദേശം ചെയ്യുന്നുവെന്നും ഇതുകൂടാതെ മറ്റു നാമനിർദ്ദേ ശങ്ങളൊന്നും ചെയ്തിട്ടില്ലെന്നും ഇതിനാൽ പ്രഖ്യാപിക്കുന്നു.

നിർദ്ദേശകന്റെ ഒപ്പ്: നിർദ്ദേശകന്റെ പേര്:

സ്ഥാനാർത്ഥിയുടെ സത്യപ്രസ്താവന

ഇതിൽ പറയുന്ന സ്ഥാനാർത്ഥി ഞാനാണെന്നും തിരഞ്ഞെടുപ്പിന് നിൽക്കാൻ എനിക്ക് സമ്മതമാണെന്നും ......................എന്ന് ഞാൻ ഇതിനാൽ സത്യപ്രസ്താവന ചെയ്യുന്നു. ഉത്തമമായ എന്റെ അറിവിലും വിശ്വാസത്തിലും പെട്ടിടത്തോളം പഞ്ചായത്തിലെ സ്ഥാനം നികത്താൻ ഞാൻ യോഗ്യനാണെന്നും എന്നെ ടി സ്ഥാനത്തേക്ക് തിരഞ്ഞെടുക്കപ്പെടുന്നതിൽ നിന്നും അയോഗ്യനാക്കിയിട്ടില്ലെന്നും കൂടി ഞാൻ സത്യപ്രസ്താ വന ചെയ്യുന്നു.

സ്ഥാനാർത്ഥിയുടെ ഒപ്പ്

പട്ടികജാതി/പട്ടികവർഗ്ഗക്കാർക്കായി സംവരണം ചെയ്യപ്പെട്ടിട്ടുള്ള ............... -ാം നമ്പർ നിയോജകമണ്ഡലത്തിലെ സ്ഥാനാർത്ഥി നൽകേണ്ട പ്രഖ്യാപനം

.................. മതത്തിൽപ്പെട്ട .......................സമുദായത്തിലെ ഒരംഗമാണ് ഞാനെന്നും ആയതിനാൽ പട്ടികജാതിയിലെ/ പട്ടികവർഗ്ഗത്തിലെ ഒരു അംഗമാണെന്നും ......................... എന്ന് ഞാൻ ഇതിനാൽ സത്യപ്രസ്താവന ചെയ്യുന്നു.

സ്ഥാനാർത്ഥിയുടെ ഒപ്പ്

(വരണാധികാരി പൂരിപ്പിക്കേണ്ടത്)

ക്രമ നമ്പർ:

ഈ നാമനിർദ്ദേശ പ്രതിക .................. (തീയതി) ................... (മണിക്ക്) .......................... (ആളിന്റെ പേർ) *സ്ഥാനാർത്ഥി/നാമനിർദ്ദേശകൻ എന്റെ പക്കൽ സമർപ്പിച്ചു.

വരണാധികാരി

നാമനിർദ്ദേശ പ്രതിക സ്വീകരിച്ചുകൊണ്ടോ, തള്ളിക്കളഞ്ഞുകൊണ്ടോ ഉള്ള വരണാധികാരിയുടെ തീരുമാനം

1995-ലെ കേരള പഞ്ചായത്ത് രാജ് (തിരഞ്ഞെടുപ്പു നടത്തിപ്പു ചട്ടങ്ങളിലെ 6-ാം ചട്ടം പ്രകാരം ഞാൻ ഈ നാമ നിർദ്ദേശ പ്രതിക പരിശോധിച്ച് താഴെപ്പറയും പ്രകാരം തീരുമാനിച്ചിരിക്കുന്നു

............................................ ............................................ ............................................ ............................................

തീയതി: വരണാധികാരി

നാമനിർദ്ദേശപ്രതിക കിട്ടിയതിന്റെ രസീതും സൂക്ഷ്മ പരിശോധനാ നോട്ടീസും (നാമനിർദ്ദേശ പ്രതിക ഹാജരാക്കുന്ന ആളിന് കൈമാറാനുള്ളത്)

നാമനിർദ്ദേശപ്രതികയുടെ ക്രമനമ്പർ ..............................

............................ഗ്രാമ പഞ്ചായത്ത് / ബ്ലോക്ക് പഞ്ചായത്ത് / ജില്ലാ പഞ്ചായത്ത് -ലേക്ക് ........... -ാം നമ്പർ നിയോജകമണ്ഡലത്തിൽ നിന്നുള്ള തിരഞ്ഞെടുപ്പിലെ ഒരു സ്ഥാനാർത്ഥിയായ ശ്രീ./ശ്രീമതി ............................... യുടെ നാമനിർദ്ദേശപ്രതിക എന്റെ ആഫീസിൽ വച്ച് ............................... (തീയതി) ....................(മണിക്ക്) ശ്രീ./ശ്രീമതി ................. സ്ഥാനാർത്ഥി / നാമനിർദ്ദേശകൻ എനിക്ക് സമർപ്പിച്ചിട്ടുണ്ട്.

എല്ലാ നാമനിർദ്ദേശ പ്രതികകളും .............................. (സ്ഥലത്ത്) വച്ച് ....................... തീയതിയിൽ ................ മണിക്ക് ............... സൂക്ഷ്മ പരിശോധന നടത്തുന്നതിനായി എടുക്കുന്നതാണ്.

തീയതി: വരണാധികാരി

• ബാധകമല്ലാത്തത് വെട്ടിക്കളയുക

ഈ താൾ 2018 -ലെ പഞ്ചായത്ത് റെപ്പോ നിർമ്മാണം യജ്ഞത്തിന്റെ ഭാഗമായി സൃഷ്ടിച്ചതാണ്.