Panchayat:Repo18/vol1-page1045

5. .........................................................................

6. .........................................................................

അപ്പീൽ ഉണ്ടെങ്കിൽ ......................... അപ്പലേറ്റ് അതോറിറ്റിയുടെ മുമ്പാകെ .................... മുതൽ 30 ദിവസത്തിനുള്ളിൽ അത് നൽകേണ്ടതാണ്.

വിശ്വസ്തതാപൂർവ്വം,

പബ്ലിക്സ് ഇൻഫർമേഷൻ ഓഫീസർ/അസിസ്റ്റന്റ്

പബ്ലിക് ഇൻഫർമേഷൻ ഓഫീസ

ഫോറം-D വിവരാവകാശ ആക്ട്, 2005-ലെ 19-ാം വകുപ്പു പ്രകാരമുള്ള അപ്പീൽ [15(1)-ാം ചട്ടം നോക്കുക]

അപ്പീൽ നമ്പർ:

(ഔദ്യോഗിക ഉപയോഗത്തിന്)

To

അപ്പലേറ്റ് അതോറിറ്റി

വിലാസം :

1 അപ്പീൽവാദിയുടെ പേര്

2. കത്തിടപാടിനുള്ള വിലാസം

3. പബ്ലിക്സ് ഇൻഫർമേഷൻ ഓഫീസറുടെ പേരും

അപേക്ഷ നമ്പറും

4. ഫോറം 'A' യിൽ അപേക്ഷ സമർപ്പിക്കുന്ന തീയതി

5. അപേക്ഷ നിരസിച്ച തീയതി അല്ലെങ്കിൽ ഫോറം

'A' യിൽ അപേക്ഷ നല്കി 30 ദിവസത്തിനു

ശേഷമുള്ള തീയതി

6. അപ്പീലിനുള്ള കാരണങ്ങൾ-

(a) ഫോറം 'A'-യിൽ അപേക്ഷ നല്കി മുപ്പതു

ദിവസത്തിനുള്ളിൽ ഫോറം 'B'-യിലോ ഫോറം-

'C'-യിലോ പ്രതികരണം ലഭിച്ചില്ല.

(b) നിർദ്ദിഷ്ട കാലയളവിനുള്ളിൽ ലഭിച്ച

പ്രതികൂലമായ പ്രതികരണം

(c) അപ്പീലിനുള്ള കാരണങ്ങൾ

7. അപ്പീൽ ഫയൽ ചെയ്യാനുള്ള അവസാന

തീയതി [14(1)(b) ചട്ടം നോക്കുക]

8. വിവരത്തിന്റെ വിശദാംശങ്ങൾ

(i) ആവശ്യപ്പെട്ട വിവരം

(ii) വിഷയം

(iii) കാലാവധി

9. അപ്പീലിനുള്ള 50 രൂപ ഫീസ് .................... തീയതിയിലെ.................. നമ്പർ .............. പ്രകാരം അടച്ചിട്ടുള്ളതാണ്.

അപ്പീൽവാദിയുടെ ഒപ്പ്

ഇ-മെയിൽ വിലാസമുണ്ടെങ്കിൽ, അത്

ടെലിഫോൺ നമ്പർ (ഓഫീസ്)

(വീട്)

സ്ഥലം :

തീയതി :